申請書一覧

事業所担当者の申請する届出書式

健康保険の資格・適用に関する書式

書式	記入例
被保険者資格取得届       添付：①標準報酬月額算出内訳　②住所登録（変更）       事業所担当者の方が健康保険組合に提出してください。
被保険者資格喪失届       事業所担当者の方が健康保険組合に提出してください。
被扶養者（異動）届       被保険者の方が記入し、事業所を通じて健康保険組合に提出してください。
被扶養者状況届       被保険者の方が記入し、事業所を通じて健康保険組合に提出してください。
被扶養者認定伺       被保険者の方が記入し、事業所を通じて健康保険組合に提出してください。
資格確認書（再）交付申請書       被保険者の方が記入し、事業所を通じて健康保険組合に提出してください。
資格情報のお知らせ 再交付申請書       被保険者の方が記入し、事業所を通じて健康保険組合に提出してください。
健康保険被保険者氏名変更届       被保険者の方が記入し、事業所を通じて健康保険組合に提出してください。	記入例

保険料徴収に関する書式

書式	記入例
育児休業等取得者申出書       被保険者の方が記入し、事業所を通じて健康保険組合に提出してください。
育児休業等取得者終了届       被保険者の方が記入し、事業所を通じて健康保険組合に提出してください。
被保険者賞与支払届総括表       事業所担当者の方が健康保険組合に提出してください。
被保険者賞与支払届       事業所担当者の方が健康保険組合に提出してください。
被保険者報酬月額変更届       事業所担当者の方が健康保険組合に提出してください。
被保険者報酬月額算定基礎届       事業所担当者の方が健康保険組合に提出してください。
育児休業等終了時報酬月額変更届       被保険者の方が記入し、事業所を通じて健康保険組合に提出してください。
保険料口座振替処理の停止依頼届       被保険者の方が記入し、健康保険組合に提出してください。

被保険者の申請する届出書式

健康保険の資格・適用に関する書式

書式	記入例
被扶養者（異動）届       被保険者の方が記入し、事業所を通じて健康保険組合に提出してください。
被扶養者状況届       被保険者の方が記入し、事業所を通じて健康保険組合に提出してください。
被扶養者認定伺       被保険者の方が記入し、事業所を通じて健康保険組合に提出してください。
資格確認書（再）交付申請書       被保険者の方が記入し、事業所を通じて健康保険組合に提出してください。
資格情報のお知らせ 再交付申請書       被保険者の方が記入し、事業所を通じて健康保険組合に提出してください。
住所登録（変更）届       被保険者の方が記入し、事業所を通じて健康保険組合に提出してください。	記入例
健康保険被保険者氏名変更届       被保険者の方が記入し、事業所を通じて健康保険組合に提出してください。	記入例
任意継続被保険者資格取得申請書       被保険者の方が記入し、直接健康保険組合に提出してください。

給付・請求に関する書式

書式	記入例
傷病手当金支給申請書       被保険者の方が記入し、事業所を通じて健康保険組合に提出してください。
限度額適用申請書       被保険者の方が記入し、直接健康保険組合に提出してください。	記入例
高額介護合算療養費支給申請書 兼 自己負担額証明書交付申請書       被保険者の方が記入し、直接健康保険組合に提出してください。
療養費支給申請書（治療用装具）       被保険者の方が記入し、直接健康保険組合に提出してください。
療養費支給申請書（立替払等）       被保険者の方が記入し、直接健康保険組合に提出してください。
海外療養費支給申請書       被保険者の方が記入し、直接健康保険組合に提出してください。
出産育児一時金 内払金支払依頼書・差額申請書       被保険者の方が記入し、直接健康保険組合に提出してください。
出産育児一時金支給申請書       被保険者の方が記入し、直接健康保険組合に提出してください。
出産手当金支給申請書       被保険者の方が記入し、事業所を通じて健康保険組合に提出してください。
埋葬料（費）支給申請書       被保険者の方が記入し、事業所を通じて健康保険組合に提出してください。
第三者の行為による傷病届       被保険者の方が記入し、直接健康保険組合に提出してください。
特定疾病認定申請書       被保険者の方が記入し、直接健康保険組合に提出してください。
移送費支給申請書       被保険者の方が記入し、直接健康保険組合に提出してください。

保健事業に関する書式

書式	記入例
河北安比保養所利用申込書       被保険者の方が記入し、直接健康保険組合に提出してください。
オプション検診・補助申請書       被保険者の方が記入し、直接健康保険組合に提出してください。
郵送検診申込書（郵送がん検診のお知らせ）       被保険者の方が記入し、直接健康保険組合に提出してください。
ドック・補助申請書       被保険者の方が記入し、直接健康保険組合に提出してください。
集合健診申込書（任継・被扶養者用）       被保険者の方が記入し、直接健康保険組合に提出してください。

その他

書式	記入例
介護保険適用除外等 該当・不該当届       被保険者の方が記入し、事業所を通じて健康保険組合に提出してください。